当院では、保険で認められない以下の項目について、使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
- 各種文書料（生命保険診断書等各種証明書）（下記参照）
- 洗濯代
洗濯をクリーニング店に依頼した実費
※富士クリーニング店
※クリーントピアいわて
業者契約依頼コインランドリー代（1回・100円） - 預り金管理及び日用品購入業務代行手数料（1日・100円）
- 自己管理者払戻業務委託料（月額・330円）
※個人の通帳を病院に預けて払出、預入等依頼された場合 - 病院を通して物品購入等依頼した時の業務委託料（1日・100円）
- カルテ開示のコピー料 1枚（片面10円）
- 死体処置料（3,000円）
- 医師面談料（5,500円）※事前に本人の同意書が必要になります。
- 受領証明書（550円）
- レントゲンフイルムのコピー料 各サイズ1枚（1,100円）
- その他保険適応外の検査、薬剤等
文書料
| 障害年金用診断書（11,000円） | 死体検案書（11,000円） |
| 自動車損保（11,000円） | 生命保険会社回答用（11,000円） |
| 障害者手帳用診断書（7,700円） | 生命保険用診断書（7,700円） ※（入院証明書) |
| （新規）特定疾患診断書（7,700円） | （更新）特定疾患診断書（5,500円） |
| 成年後見用診断書（5,500円） | 自動車運転更新用（5,500円） |
| 職場産業医診断書（5,500円） | 施設入所用（5,500円） |
| 当病院様式外診断書（5,500円） | 特別児童扶養手当認定診断書（5,500円） |
| 当病院様式診断書（3,300円） | 死亡診断書（3,300円） |
| 障害の状態に関する診断書（3,300円） | 就労可否証明書（3,300円） |
| 看護師用診断書（3,300円） | 障害年金受診状況証明（3,300円） |
| 幼稚園入園の診断書（3,300円） | 肝炎ウイルス給付金用（3,300円） |
| オムツ使用証明書（3,300円） | 猟銃許可診断書（3,300円） |
| 傷病証明書ハローワーク提出用（3,300円） | 自立支援用診断書（2,200円） |
| 福祉共済金支払請求書（1,100円） | 診療報酬点数証明書（550円） |
| 生計同一関係に関する申立書（550円） | 通院証明書（550円） |
令和5年4月1日
病院長